经桡动脉途径行肝动脉化疗栓塞术的可行性研究
【摘要】 目的 评价经桡动脉途径行肝动脉化疗栓塞的可行性与安全性，并探讨其技术要点、适应证及禁忌证。方法 76例肝脏肿瘤患者，经桡动脉穿刺插管行肝动脉造影及化疗栓塞94例次，统计手术时间、成功率及并发症，并与同期经股动脉组105例次进行比较。结果经桡动脉组手术操作时间为(54±8)min，成功率为98.9%，并发症发生率为7.4%，与经股动脉组比较均无显著性差异。结论 经桡动脉途径行肝动脉造影及化疗栓塞安全可行，并发症少，患者舒适，可有选择地应用。
关键词 桡动脉 肝脏肿瘤 经导管动脉化疗栓塞
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1057-03
Feasibility of transradial approach for transcatheter
arterial chemoembolization in patients with liver neoplasms
, http://www.100md.com
Li Xiaoguang，Yang Ning，Pan Jie，et al.
Department of Radiology，Peijing Union Medical University Hospital，
ChineseAcademy of Medical Sciences，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To evaluate the feasibility and safety of transradialapproach for transcatheter arterial chemoembolization(TACE)in patients with liver neoplasms and to discuss the technical key points，indications，conˉtraindications and its advantages.Methods 76patients with liver neoplasms underwent transradial TACE for94times.Operation time，technical success rate and related complications were recorded.All were compared with those of transfemoral group.Results For the transradial group，operation time was54±8minutes，success rate and complicaˉtions were98.9%and7.4%respectively.Compared with the transfemoral group，no differences were shown.Concluˉsion Transradial approach for TACE in patients with liver neoplasms is feasible and safe，and it has such advantages as highsuccess rate，minimal complications and more comfort.It may become a technique of first choice of TACE.
, 百拇医药
Key words radial artery liver neoplasms transcatheter arterial chemoembolization
经导管行肝动脉灌注化疗栓塞(TACE)是介入治疗肝癌的主要手段之一;少数情况下，肝动脉造影是对肝脏良恶性病变进行鉴别的重要方法。常用的经肝动脉造影及TACE途径是经股动脉，对多次插管瘢痕严重者或双侧髂股动脉均有严重狭窄的患者可经肱动脉插管，二者均有发生严重并发症的可能，另外由于术后需要较长时间制动，患者常感到很不舒适。为此，笔者尝试经桡动脉穿刺插管行肝动脉造影及TACE术，取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月～2003年12月共对76例肝脏肿瘤患者男48例，女28例，年龄34～75岁，平均年龄53.4岁;经桡动脉途径行肝动脉造影及TACE术94例次，其中2例3次、14例2次，余60例1次。包括原发性肝癌48例(术后32例)、胆管癌9例、肝转移癌14例、肝海绵状血管瘤5例。同期经股动脉治疗肝脏肿瘤105例次，两组在性别、年龄、疾病构成、治疗方式等方面差异无显著性。
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1.2 使用器材 桡动脉穿刺套装(包括21G穿刺针、0.018英寸导丝、23cm5F长鞘，美国COOK公司生产);125cm5F多用途导管;150cm3F微导管;0.035英寸普通超滑导丝或超硬超滑导丝;西门子Angiostar数字减影血管造影机;造影剂为欧乃派克350mg I/ml或优维显370mg I/ml，使用自动高压注射器注射。
1.3 操作方法
1.3.1 手部血管条件观察 术前扪摸桡、尺动脉搏动，并做Allen试验，判断尺动脉代偿功能，以免术后发生手部缺血性损伤或坏死。方法:先将患者拟穿刺侧的手臂抬高，术者双手拇指同时压迫阻断患者的桡动脉和尺动脉，让患者反复握拳和放松10～30s至手部发白，然后放低手臂，解除对尺动脉压迫，观察血液循环恢复情况，如果手部血液循环在10s内恢复正常，则为Allen试验阳性，说明尺动脉代偿良好，可以进行桡动脉穿刺。本组患者Allen试验均为阳性，桡动脉搏动良好。
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1.3.2 桡动脉穿刺 常规选择右侧桡动脉，患者仰卧，右臂伸直并外展45°，掌心朝上，手腕处于过伸位并轻度外旋，消毒右手及前臂皮肤至肘上10cm。在桡骨茎突附近扪及桡动脉搏动最强点，首先以2%利多卡因1～2ml行皮内注射局部麻醉，再用微穿针穿刺，当血液快速滴出后，慢慢插入导丝，透视下见导丝顺利进入腋动脉后，以尖头手术刀片稍微切开穿刺点皮肤，退出穿刺针，经导丝插入5F桡动脉鞘管。
1.3.3 插管造影及治疗 经桡动脉鞘插入超滑导丝及多用途导管，由于解剖原因，导丝常自然进入升主动脉，当导管头抵达主动脉弓水平时，后撤导丝，旋转导管，使管头指向左后，再插入导丝即可顺利进入降主动脉，跟进导管并将导管头旋转至前方，于T 12 、L 1 椎体水平用导丝寻找肠系膜上动脉及腹腔动脉开口，根据导丝走行可判断是何动脉，明确后跟进导管分别行肠系膜上动脉、腹腔动脉及肝动脉造影，然后根据造影结果决定治疗方案。对肝癌术后或胆管癌、肝转移癌等血供少情况，一般将导管超选入肝固有动脉行单纯灌注化疗，共59例次;对血供丰富的肝癌，除灌注化疗外，还引入微导管进入肿瘤供血动脉内行碘油与化疗药物混合栓塞治疗，即TACE术30例次;对5例肝海绵状血管瘤者行碘油混合平阳霉素栓塞治疗(图1～3)。
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1.3.4 术后处理 治疗结束后立刻拔除导管及动脉鞘管，穿刺点用弹力绷带加压包扎，压迫4～6h。术后仅限制病人腕关节运动，可立即下床活动，无须严格卧床休息。
1.4 观察指标 统计手术操作时间、成功率和并发症，并与经股动脉组进行比较。采用U检验，使用社会科学统计程序(SPSS for Windows10.0版)对数据进行统计学处理。
2 结果
2.1 手术操作时间 经桡动脉组手术操作时间(自穿刺点麻醉至包扎完毕患者离开)为(54±8)min，经股动脉组手术操作时间为(63±11)min，两组比较P>0.05，差异无显著性。
2.2 手术成功率 本组76例患者共接受94次经桡动脉穿刺插管，全部取得成功。但1例肝癌患者由于腹腔动脉严重迂曲，导管未能超选进入肝动脉，改行右股动脉穿刺插管，并更换了多根导管，仍未能超选成功，只得在腹腔动脉灌注化疗。该例列为经桡动脉失败病例，总的手术成功率为98.9%(93/94);经股动脉组手术成功率为100%，两组比较差异无显著性。
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2.3 并发症 局部发生轻微血肿2例，无其它并发症发生。术后随访观察桡动脉搏动情况，并与术前进行对比，4例发生桡动脉搏动减弱、1例搏动消失(该例接受3次经桡动脉插管)，但均无手部缺血症状。总并发症发生率为7.4%(7/94)。经股动脉组发生局部血肿6例、下肢深静脉血栓2例，并发症发生率为7.6%(8/105)。两组比较差异无显著性。
3 讨论
经桡动脉途径行冠状动脉造影由Campeau于1989年首先报道，1995年以后逐渐开展经桡动脉冠状动脉成形术和支架置入术，此后，国外迅速将此技术推广至脑血管造影、肾动脉成形术等，均有较大规模的病例报道 [1，2] 。我国自上世纪九十年代末逐渐开展了经桡动脉进行冠状动脉造影和介入治疗，取得了良好效果 [3] ，但尚未见到用于其它动脉系统的报道。
3.1 经桡动脉穿刺插管的可行性与安全性 桡动脉位置表浅，周围无重要静脉和神经相邻，而且桡动脉和尺动脉之间一般具有良好的侧支循环，因此选择该动脉穿刺插管安全可行，国内外学者经十余年的大规模临床应用已经证明了这一点。经桡动脉穿刺插管的成功率和手术时间的长短与术者的熟练程度有很大关系，存在明显的学习曲线。导致手术失败的原因除了穿刺插管技术不熟练以外，主要包括动脉痉挛和局部解剖因素(如桡动脉成袢、锁骨下动脉过度迂曲等) [1～3] 。本组94例次穿刺插管均取得成功，除1例由于罕见的解剖因素外，余93例次均超选进入靶动脉成 功，总成功率为98.9%。相对于经股动脉和经肱动脉途径而言，经桡动脉途径无严重并发症发生 [2～6] 。由于桡动脉位置表浅，止血过程极为简便，肝癌患者多数伴有凝血机能异常，选择桡动脉穿刺，可大大减少出血并发症。另外，与经股动脉和经肱动脉穿刺比较，桡动脉周围没有重要的神经和血管，因此造成神经损伤或动静脉瘘的可能性几乎为零。对于严重动脉粥样硬化造成髂动脉及股动脉闭塞或严重屈曲的患者，经桡动脉穿刺成为最可行的穿刺途径。国内外多组研究表明，使用5F鞘管，术后桡动脉的直径及血流速度与术前比较一般无显著变化。经桡动脉途径最严重的并发症是桡动脉闭塞，主要发生于使用大口径器材时和多次经同一侧桡动脉穿刺插管的病例，但由于手部具有良好的侧支循环，即使发生，一般也不会导致手部缺血。本组病例，发生局部轻微血肿2例，均发生于开展此技术的早期，主要原因在于穿刺成功后，切开皮肤和分离皮下组织不够，造成引入鞘管困难而致少量渗血。术后4例桡动脉搏动减弱、1例闭塞，但均不影响手部血供，未发生其它严重并发症。
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3.2 桡动脉穿刺插管技术和注意事项 桡动脉穿刺插管是手术成功的关键步骤，注意以下几个细节有利于提高穿刺和插管的成功率:(1)穿刺点选择以桡骨茎突附近为宜，掌心朝上、腕部过伸有利于扪摸到桡动脉搏动最强点;(2)局麻时仅需利多卡因1ml左右，以免过多影响触摸动脉搏动，并应避免刺伤桡动脉诱发痉挛;(3)穿刺角度应较股动脉穿刺时小，另外因桡动脉和穿刺针都很细小，因此进退穿刺针的速度要慢，刺中动脉后血液多为快速滴出而非外喷，甚至有时需用注射器抽吸，待顺畅后即可引入导丝;(4)因桡动脉血管直径细于股动脉和肱动脉，若在同一部位反复穿刺或因疼痛，容易引起血管痉挛而造成穿刺失败，故应尽量减少穿刺次数。如在同一穿刺点附近穿刺1～2次后仍未成功，应将穿刺点向上挪1～2cm再行穿刺。(5)穿刺成功后，引入导引钢丝时动作应轻柔，必要时在透视下调整方向，待其头端顺利进入腋动脉后再引入动脉鞘管;鞘管应选择较长者，以能进入肱动脉为宜，以免插管时桡动脉痉挛。(6)动脉痉挛是导致手术失败的主要原因，应尽量避免。术前可口服钙拮抗剂，术中操作时动作要轻柔缓慢。发生血管痉挛时，术者可感觉到操纵导管阻力增加或推送导管受阻，严重时甚至不能抽动导管。此时可通过导管注入硝酸甘油、利多卡因或维拉帕米，等待数分钟后多可缓解 [4] 。(7)拔除导管和动脉鞘时，同样动作应缓慢并询问患者感受，如疼痛明显，应使用适量解痉药并等待片刻，切忌强力硬拔，曾有拔鞘导致动脉内膜撕脱的报道 [5] 。(8)因桡动脉表浅、压力低，所以应注意不要压迫过紧，以免影响手部血供和避免动脉闭塞的发生，如患者手指颜色发紫，并诉手部发麻，则提示压迫过紧，应适当放松。
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3.3 经桡动脉途径的适应证和禁忌证 [7] 适应证:早期桡动脉途径主要用于股动脉穿刺有禁忌证或不适合者，以后逐渐用于股动脉正常的患者。所以只要没有禁忌证，在有条件的单位都可采用经桡动脉途径。禁忌证:桡动脉穿刺法的绝对禁忌证是桡动脉无搏动、Allen试验阴性(提示桡动脉与尺动脉侧支循环不足)、已知穿刺侧上肢动脉闭塞以及血液透析患者有上肢动静脉瘘;相对禁忌证是桡动脉细小、锁骨下动脉重度迂曲及需要使用较大的鞘管才能进行的复杂操作等。
3.4 经桡动脉途径的优点与不足 [1～3，7，8] 与股动脉和肱动脉穿刺比较，经桡动脉途径具有如下优点:(1)桡动脉表浅，易于压迫止血，拔管后立即包扎即可;(2)病人在造影结束后即可下床行走，无需长时间卧床制动，避免了不适和痛苦(如腰痛、尿潴留);也避免了卧床和下肢动静脉较长时间受压迫可能并发的血栓形成和肺梗塞;(3)术后护理观察任务减轻，局部观察方便;(4)造影可在门诊或急诊进行，术后当天下午可出院回家，缩短了住院时间，降低了住院费用;(5)无严重并发症发生。其主要不足是技术操作相对较难，与之相配套的导管器材尚缺乏，操作路径较长，难以超选进入肝亚段动脉，因此对一些病例，特别是需要进行超选TACE者，单纯经桡动脉途径疗效可能受到影响，需要配合经股动脉途径进行。(本文图片见附页)
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参考文献
1 Mulukutla SR，Cohen HA.Feasibility and efficacy of transradial accessfor coronary interventions in patients with acute myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv，2002，57:167.
2 Iwasaki S，Yokoyama K，Takayama K，et al.The transradial approach for selective carotid and vertebral angiography.Acta Radiol，2002，43:549.
3 魏盟，潘翠珍，唐斌，等.经桡动脉冠状动脉介入手术对桡动脉及血流速度的影响.中国临床医学，2001，8:100.
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4 Kiemeneij F，Vajifdar BU，Eccleshall SC，et al.Evaluation of a spasˉmolytic cocktail to prevent radial artery spasm during coronary proceˉdures.CatheterCardiovasc Interv，2003，58:281.
5 Abu Ful A，Benharroch D，Henkin Y.Extraction of the radial artery durˉingtransradial coronary angiography:an unusual complication.J Invaˉsive Cardiol，2003，15:351.
6 张兴华，齐藤滋.76例老年患者经桡动脉穿刺冠状动脉成形术临床观察.中华老年医学杂志，2002，21:30.
, 百拇医药
7 赵全明，张英川，方冬平，等.308例经桡动脉途径冠状动脉造影的临床分析.心肺血管病杂志，2002，21:211.
8 Hildick Smith DJ，Walsh JT，Lowe MD，et al.Coronary angiography in the fully anticoagulated patient:the transradial route is successful and safe.Catheter Cardiovasc Interv，2003，58:8.
作者单位:100730北京中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院放射科
(编辑守 中), 百拇医药
关键词 桡动脉 肝脏肿瘤 经导管动脉化疗栓塞
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1057-03
Feasibility of transradial approach for transcatheter
arterial chemoembolization in patients with liver neoplasms
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Li Xiaoguang，Yang Ning，Pan Jie，et al.
Department of Radiology，Peijing Union Medical University Hospital，
ChineseAcademy of Medical Sciences，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To evaluate the feasibility and safety of transradialapproach for transcatheter arterial chemoembolization(TACE)in patients with liver neoplasms and to discuss the technical key points，indications，conˉtraindications and its advantages.Methods 76patients with liver neoplasms underwent transradial TACE for94times.Operation time，technical success rate and related complications were recorded.All were compared with those of transfemoral group.Results For the transradial group，operation time was54±8minutes，success rate and complicaˉtions were98.9%and7.4%respectively.Compared with the transfemoral group，no differences were shown.Concluˉsion Transradial approach for TACE in patients with liver neoplasms is feasible and safe，and it has such advantages as highsuccess rate，minimal complications and more comfort.It may become a technique of first choice of TACE.
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Key words radial artery liver neoplasms transcatheter arterial chemoembolization
经导管行肝动脉灌注化疗栓塞(TACE)是介入治疗肝癌的主要手段之一;少数情况下，肝动脉造影是对肝脏良恶性病变进行鉴别的重要方法。常用的经肝动脉造影及TACE途径是经股动脉，对多次插管瘢痕严重者或双侧髂股动脉均有严重狭窄的患者可经肱动脉插管，二者均有发生严重并发症的可能，另外由于术后需要较长时间制动，患者常感到很不舒适。为此，笔者尝试经桡动脉穿刺插管行肝动脉造影及TACE术，取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月～2003年12月共对76例肝脏肿瘤患者男48例，女28例，年龄34～75岁，平均年龄53.4岁;经桡动脉途径行肝动脉造影及TACE术94例次，其中2例3次、14例2次，余60例1次。包括原发性肝癌48例(术后32例)、胆管癌9例、肝转移癌14例、肝海绵状血管瘤5例。同期经股动脉治疗肝脏肿瘤105例次，两组在性别、年龄、疾病构成、治疗方式等方面差异无显著性。
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1.2 使用器材 桡动脉穿刺套装(包括21G穿刺针、0.018英寸导丝、23cm5F长鞘，美国COOK公司生产);125cm5F多用途导管;150cm3F微导管;0.035英寸普通超滑导丝或超硬超滑导丝;西门子Angiostar数字减影血管造影机;造影剂为欧乃派克350mg I/ml或优维显370mg I/ml，使用自动高压注射器注射。
1.3 操作方法
1.3.1 手部血管条件观察 术前扪摸桡、尺动脉搏动，并做Allen试验，判断尺动脉代偿功能，以免术后发生手部缺血性损伤或坏死。方法:先将患者拟穿刺侧的手臂抬高，术者双手拇指同时压迫阻断患者的桡动脉和尺动脉，让患者反复握拳和放松10～30s至手部发白，然后放低手臂，解除对尺动脉压迫，观察血液循环恢复情况，如果手部血液循环在10s内恢复正常，则为Allen试验阳性，说明尺动脉代偿良好，可以进行桡动脉穿刺。本组患者Allen试验均为阳性，桡动脉搏动良好。
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1.3.2 桡动脉穿刺 常规选择右侧桡动脉，患者仰卧，右臂伸直并外展45°，掌心朝上，手腕处于过伸位并轻度外旋，消毒右手及前臂皮肤至肘上10cm。在桡骨茎突附近扪及桡动脉搏动最强点，首先以2%利多卡因1～2ml行皮内注射局部麻醉，再用微穿针穿刺，当血液快速滴出后，慢慢插入导丝，透视下见导丝顺利进入腋动脉后，以尖头手术刀片稍微切开穿刺点皮肤，退出穿刺针，经导丝插入5F桡动脉鞘管。
1.3.3 插管造影及治疗 经桡动脉鞘插入超滑导丝及多用途导管，由于解剖原因，导丝常自然进入升主动脉，当导管头抵达主动脉弓水平时，后撤导丝，旋转导管，使管头指向左后，再插入导丝即可顺利进入降主动脉，跟进导管并将导管头旋转至前方，于T 12 、L 1 椎体水平用导丝寻找肠系膜上动脉及腹腔动脉开口，根据导丝走行可判断是何动脉，明确后跟进导管分别行肠系膜上动脉、腹腔动脉及肝动脉造影，然后根据造影结果决定治疗方案。对肝癌术后或胆管癌、肝转移癌等血供少情况，一般将导管超选入肝固有动脉行单纯灌注化疗，共59例次;对血供丰富的肝癌，除灌注化疗外，还引入微导管进入肿瘤供血动脉内行碘油与化疗药物混合栓塞治疗，即TACE术30例次;对5例肝海绵状血管瘤者行碘油混合平阳霉素栓塞治疗(图1～3)。
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1.3.4 术后处理 治疗结束后立刻拔除导管及动脉鞘管，穿刺点用弹力绷带加压包扎，压迫4～6h。术后仅限制病人腕关节运动，可立即下床活动，无须严格卧床休息。
1.4 观察指标 统计手术操作时间、成功率和并发症，并与经股动脉组进行比较。采用U检验，使用社会科学统计程序(SPSS for Windows10.0版)对数据进行统计学处理。
2 结果
2.1 手术操作时间 经桡动脉组手术操作时间(自穿刺点麻醉至包扎完毕患者离开)为(54±8)min，经股动脉组手术操作时间为(63±11)min，两组比较P>0.05，差异无显著性。
2.2 手术成功率 本组76例患者共接受94次经桡动脉穿刺插管，全部取得成功。但1例肝癌患者由于腹腔动脉严重迂曲，导管未能超选进入肝动脉，改行右股动脉穿刺插管，并更换了多根导管，仍未能超选成功，只得在腹腔动脉灌注化疗。该例列为经桡动脉失败病例，总的手术成功率为98.9%(93/94);经股动脉组手术成功率为100%，两组比较差异无显著性。
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2.3 并发症 局部发生轻微血肿2例，无其它并发症发生。术后随访观察桡动脉搏动情况，并与术前进行对比，4例发生桡动脉搏动减弱、1例搏动消失(该例接受3次经桡动脉插管)，但均无手部缺血症状。总并发症发生率为7.4%(7/94)。经股动脉组发生局部血肿6例、下肢深静脉血栓2例，并发症发生率为7.6%(8/105)。两组比较差异无显著性。
3 讨论
经桡动脉途径行冠状动脉造影由Campeau于1989年首先报道，1995年以后逐渐开展经桡动脉冠状动脉成形术和支架置入术，此后，国外迅速将此技术推广至脑血管造影、肾动脉成形术等，均有较大规模的病例报道 [1，2] 。我国自上世纪九十年代末逐渐开展了经桡动脉进行冠状动脉造影和介入治疗，取得了良好效果 [3] ，但尚未见到用于其它动脉系统的报道。
3.1 经桡动脉穿刺插管的可行性与安全性 桡动脉位置表浅，周围无重要静脉和神经相邻，而且桡动脉和尺动脉之间一般具有良好的侧支循环，因此选择该动脉穿刺插管安全可行，国内外学者经十余年的大规模临床应用已经证明了这一点。经桡动脉穿刺插管的成功率和手术时间的长短与术者的熟练程度有很大关系，存在明显的学习曲线。导致手术失败的原因除了穿刺插管技术不熟练以外，主要包括动脉痉挛和局部解剖因素(如桡动脉成袢、锁骨下动脉过度迂曲等) [1～3] 。本组94例次穿刺插管均取得成功，除1例由于罕见的解剖因素外，余93例次均超选进入靶动脉成 功，总成功率为98.9%。相对于经股动脉和经肱动脉途径而言，经桡动脉途径无严重并发症发生 [2～6] 。由于桡动脉位置表浅，止血过程极为简便，肝癌患者多数伴有凝血机能异常，选择桡动脉穿刺，可大大减少出血并发症。另外，与经股动脉和经肱动脉穿刺比较，桡动脉周围没有重要的神经和血管，因此造成神经损伤或动静脉瘘的可能性几乎为零。对于严重动脉粥样硬化造成髂动脉及股动脉闭塞或严重屈曲的患者，经桡动脉穿刺成为最可行的穿刺途径。国内外多组研究表明，使用5F鞘管，术后桡动脉的直径及血流速度与术前比较一般无显著变化。经桡动脉途径最严重的并发症是桡动脉闭塞，主要发生于使用大口径器材时和多次经同一侧桡动脉穿刺插管的病例，但由于手部具有良好的侧支循环，即使发生，一般也不会导致手部缺血。本组病例，发生局部轻微血肿2例，均发生于开展此技术的早期，主要原因在于穿刺成功后，切开皮肤和分离皮下组织不够，造成引入鞘管困难而致少量渗血。术后4例桡动脉搏动减弱、1例闭塞，但均不影响手部血供，未发生其它严重并发症。
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3.2 桡动脉穿刺插管技术和注意事项 桡动脉穿刺插管是手术成功的关键步骤，注意以下几个细节有利于提高穿刺和插管的成功率:(1)穿刺点选择以桡骨茎突附近为宜，掌心朝上、腕部过伸有利于扪摸到桡动脉搏动最强点;(2)局麻时仅需利多卡因1ml左右，以免过多影响触摸动脉搏动，并应避免刺伤桡动脉诱发痉挛;(3)穿刺角度应较股动脉穿刺时小，另外因桡动脉和穿刺针都很细小，因此进退穿刺针的速度要慢，刺中动脉后血液多为快速滴出而非外喷，甚至有时需用注射器抽吸，待顺畅后即可引入导丝;(4)因桡动脉血管直径细于股动脉和肱动脉，若在同一部位反复穿刺或因疼痛，容易引起血管痉挛而造成穿刺失败，故应尽量减少穿刺次数。如在同一穿刺点附近穿刺1～2次后仍未成功，应将穿刺点向上挪1～2cm再行穿刺。(5)穿刺成功后，引入导引钢丝时动作应轻柔，必要时在透视下调整方向，待其头端顺利进入腋动脉后再引入动脉鞘管;鞘管应选择较长者，以能进入肱动脉为宜，以免插管时桡动脉痉挛。(6)动脉痉挛是导致手术失败的主要原因，应尽量避免。术前可口服钙拮抗剂，术中操作时动作要轻柔缓慢。发生血管痉挛时，术者可感觉到操纵导管阻力增加或推送导管受阻，严重时甚至不能抽动导管。此时可通过导管注入硝酸甘油、利多卡因或维拉帕米，等待数分钟后多可缓解 [4] 。(7)拔除导管和动脉鞘时，同样动作应缓慢并询问患者感受，如疼痛明显，应使用适量解痉药并等待片刻，切忌强力硬拔，曾有拔鞘导致动脉内膜撕脱的报道 [5] 。(8)因桡动脉表浅、压力低，所以应注意不要压迫过紧，以免影响手部血供和避免动脉闭塞的发生，如患者手指颜色发紫，并诉手部发麻，则提示压迫过紧，应适当放松。
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3.3 经桡动脉途径的适应证和禁忌证 [7] 适应证:早期桡动脉途径主要用于股动脉穿刺有禁忌证或不适合者，以后逐渐用于股动脉正常的患者。所以只要没有禁忌证，在有条件的单位都可采用经桡动脉途径。禁忌证:桡动脉穿刺法的绝对禁忌证是桡动脉无搏动、Allen试验阴性(提示桡动脉与尺动脉侧支循环不足)、已知穿刺侧上肢动脉闭塞以及血液透析患者有上肢动静脉瘘;相对禁忌证是桡动脉细小、锁骨下动脉重度迂曲及需要使用较大的鞘管才能进行的复杂操作等。
3.4 经桡动脉途径的优点与不足 [1～3，7，8] 与股动脉和肱动脉穿刺比较，经桡动脉途径具有如下优点:(1)桡动脉表浅，易于压迫止血，拔管后立即包扎即可;(2)病人在造影结束后即可下床行走，无需长时间卧床制动，避免了不适和痛苦(如腰痛、尿潴留);也避免了卧床和下肢动静脉较长时间受压迫可能并发的血栓形成和肺梗塞;(3)术后护理观察任务减轻，局部观察方便;(4)造影可在门诊或急诊进行，术后当天下午可出院回家，缩短了住院时间，降低了住院费用;(5)无严重并发症发生。其主要不足是技术操作相对较难，与之相配套的导管器材尚缺乏，操作路径较长，难以超选进入肝亚段动脉，因此对一些病例，特别是需要进行超选TACE者，单纯经桡动脉途径疗效可能受到影响，需要配合经股动脉途径进行。(本文图片见附页)
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作者单位:100730北京中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院放射科
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